jueves, 7 de noviembre de 2013

FASCITIS PLANTAR EN EL CORREDOR DE MONTAÑA.




















FASCITIS PLANTAR O ESPOLON CALCANEO, THAT IS NOT THE QUESTION?

La fascitis plantar es una lesión frecuente en deportistas, sobre todo en corredores. Es complicada de tratar y muy invalidante. 

RECUERDO ANATOMICO:
La fascia plantar es una aponeurosis* gruesa y densa que va desde el calcáneo hasta la base de los dedos manteniendo el arco longitudinal del pie.
*Aponeurosis: Membrana fibrosa y blanca que envuelve los músculos (aponeurosis de envoltura) o los une con las partes que se articulan (aponeurosis de inserción). También se denomina fascia.



Existe una continuidad en el tejido conectivo entre el tendón de Aquiles y la fascia plantar, actuando como una unidad funcional. Cuando se acorta el tendón de Aquiles, se tensa la fascia plantar.

¿QUE ES LA FASCITIS PLANTAR?

Es la inflamación de la aponeurosis plantar. El síntoma principal es el dolor en la zona de inserción de la fascia en el calcáneo, o sea en la cara plantar del talón.
















En  ocasiones el dolor se puede localizar en otras zonas de la planta del pie como se ve en la imagen. O en varias zonas a la vez.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR:

El dolor (punzante) puede aparecer de manera progresiva o brusca tras un esfuerzo. Característicamente es más intenso tras un periodo de inactividad (por la mañana o tras permanecer un rato sentado) con los primeros pasos. Puede condicionar una marcha antiálgica (cojera). Se intensifica con la actividad y hacia el final del día. Puede aparecer tras un aumento en la distancia a andar o correr, o un aumento en el tiempo en que se permanece de pie durante el trabajo. Afecta tanto a hombres como mujeres.

¿EL ESPOLON DUELE?:

El responsable del dolor, NO es el espolón calcáneo como muchos creen, sino la inflamación de la fascia o de los tejidos de alrededor. El espolón es simplemente un hallazgo radiográfico que se presenta en muchos pacientes con fascitis. Hay personas que no tienen espolón y si fascitis y al revés, espolones que no duelen, ni han dolido y ojala no duelan nunca.

Entonces, ¿Qué es el espolón?. El espolón es un crecimiento óseo que se produce por la tracción que efectúa la fascia sobre su unión al calcáneo.
El problema surge cuando se ve en la Rx una formación picuda y se tiene un dolor punzante. Es fácil pensar que es algo que se está clavando, cosa que no ocurre. Lo que en realidad sucede es que al apoyar el pie en el suelo, se tensa la fascia plantar y estira de su inserción inflamada, desencadenando el dolor.
 





FACTORES DESENCADENANTES:
La causa del dolor suele ser multifactorial.

            FACTORES ANATÓMICOS
  • Pie plano o cavo (pie como mucho arco plantar)
  • Pisada pronadora
  • Dismetría de miembros inferiores (diferente longitud)
  • Hallux valgus y rigidus: Disminución del movimiento de la 1ª Metatarsofalángica (indica menos elasticidad de la fascia)
  • Retracción Tendón de Aquiles (tendón corto) - Limitación de la dorsiflexión del tobillo (el riego de fascitis plantar aumenta al disminuir el rango de dorsiflexión del tobillo)
  • Debilidad de los músculos de la pantorrilla (soleo, gemelos) o de los intrínsecos del pie

FACTORES MECÁNICOS:
  • Indice de masa corporal >25-30 (sobrepeso u obesidad)
  • Zapatos con soporte de arco deficiente o suelas rígidas
  • Permanecer mucho tiempo de pie.
  • Correr largas distancias, especialmente correr cuesta abajo o sobre superficies irregulares. En corredores se ha atribuido a los microtraumatismos repetidos con excesiva pronación.
  • Inicio de un tipo de entrenamiento al que no se está acostumbrado
  • Giros rápidos que tensionan el pie




¿COMO SE DIAGNOSTICA?:
Fundamentalmente con la exploración clínica suele ser suficiente.

Se pueden realizar algunas pruebas complementarias sobre todo para descartar patología importante (ver diagnostico diferencial), si así lo aconseja la exploración.

A la exploración física es característico que el dolor se agrave con la presión profunda selectiva en el borde interno (4) y centro del talón (2).
En casos más severos, otra maniobra que puede provocar dolor es la flexión dorsal pasiva forzada del pie y dedos ya que esto provoca la tensión de la fascia inflamada.

La radiografía nos indicará si existe o no espolón calcáneo (recordar que no será la causa de dolor).
En la Resonancia magnética o en la ecografía puede aparecer un engrosamiento de la fascia o lo que es más habitual, nada.
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Fractura de estrés del calcáneo
Síndrome del seno del tarso
Enfermedad de Paget
Radiculopatía S1
Patología Tumoral
Atrofia de almohadilla plantar

¿QUE TRATAMIENTOS HAY? y ¿COMO DE EFICACES SON?:

Cuando el dolor aparece, lo más indicado es el reposo deportivo hasta que remita el cuadro agudo, incluido el caminar largo tiempo. Como a ningún deportista nos gusta parar, en caso de fascitis plantar puede ser una buena alternativa la natación, para mantener nuestro nivel aeróbico. Otra alternativa puede ser la bicicleta (se suele tolerar bien el esfuerzo incluso en fase de dolor agudo si se utiliza un calzado con suela rígida).

Frío local, durante diez minutos 3/4 veces al día.

Analizando todos los tratamientos empleados, se puede concluir:

AINES - CORTICOIDES:
Los antiinflamatorios vía oral, alivian parcialmente el dolor. Al tratarse de un tejido poco vascularizado, llegan en poca proporción al foco de inflamación, de ahí que no sean demasiado efectivos en algunos casos.

INFILTRACIONES CON CORTICOIDES: Poca evidencia a corto plazo. Riesgo de rotura de la FP y de atrofia en el almohadillado (atrofia grasa). Foot Ankle Int 1994;15:376–381. Foot Ankle Int 1998;19:91–97(encuentran ruptura fascia plantar en un 30 % infiltraciones)

TERAPIA MANUAL: Hay poca evidencia del uso de la terapia manual en el tratamiento de la FP. Incluidos movilizaciones, masoterapia, automasaje con pelota, etc.

ELECTROTERAPIA ANALGÉSICA – ANTIINFLAMATORIA:
Ha demostrado una evidencia incierta en los estudios publicados, de tal manera que no hay diferencias entre usar Ultrasonidos o Laser frente a placebo (no hacer nada). Arch Phys Med Rehabil. 1998 Mar;79(3):249-54), Annales of the Reumatic Diseases 1996.

IONTOFORESIS* CON CORTICOIDES (DEXAMETASONA 0.4%): Poco efecto a largo plazo en cuanto a alivio del dolor y mejora de la función. Útil para el alivio inmediato del dolor. Am J Sports Med. 1997 May-Jun;25(3):312-6
*Iontoforesis: terapia que utiliza la corriente eléctrica galvánica (continua) para hacer psar los medicamentos a través de la piel.
IONTOFORESIS CON ACIDO ACÉTICO: Mejora más el dolor matutino que con dexametasona pero su efecto a largo plazo es menor que con dexametasona. Ambas técnicas de iontoforesis pueden ser útiles para el alivio del dolor durante 2-4 semanas.
 

ESTIRAMIENTOS: La continuidad en el tejido conectivo entre el tendón de Aquiles y la Fascia Plantar junto con la limitación de la dorsiflexión del tobillo, justifican sobradamente la importancia de los estiramientos en el tratamiento de la FP. 

 Existe una relación entre el aumento del grado de dorsiflexión del tobillo con la reducción del dolor (a más recorrido menos dolor).





TAPING – VENDAJE NEUROMUSCULAR: Puede ser utilizado para mejorar a corto plazo (7-10 días) el dolor y la función. Útil para entrenar o para el día de competición.


DISPOSITIVOS ORTOPÉDICOS: Existe una evidencia incierta de su utilidad. J Am Podiatr Med Assoc. 2001 Feb;91(2):55-62. The Cochrane Library, Issue 3, 2004. JAMA. 2003 Sep 17;290(11):1474. Son utilizados con mucha frecuencia. La justificación para su uso es la corrección de la excesiva pronación que sobrecarga la banda medial de la fascia.
El uso de estos dispositivos asociados a estiramientos es más eficaz que sin estiramientos. Si se comparan las ortesis a medida frente a las prefabricadas no hay diferencias en cuanto a alivio del dolor a corto plazo (3 meses) lo que si que mejora es el cumplimiento (se usan las a medida durante más tiempo que las prefabricadas). No hay evidencia de su uso a largo plazo (1año) para el alivio del dolor.
Si la causa de la fascitis inicialmente es un mal apoyo del pie, al controlar esta desviación del pie mediante una plantilla cabe pensar que se producirá a la larga una mejoría de los síntomas. En los corredores, las plantillas blandas o de silicona suelen ser de escasa utilidad.

FÉRULA NOCTURNA: son útiles para aquellos pacientes con dolor de más de 6 meses de evolución. No hay diferencias entre los distintos tipos de férulas salvo en que unas u otras son más o menos confortables según gustos individuales. El tiempo ideal de uso para notar mejoría es entre 1 y 3 meses.

INFILTRACIONES CON COLAGENO: Comercializado recientemente, no hay estudios de su uso a largo plazo, aunque si que se están comunicando buenos resultados. Su uso se justifica como un aporte a nivel local de colágeno mediante infiltraciones. 

MESOTERAPIA: La mesoterapia es una técnica que consiste en la aplicación de múltiples inyecciones intradérmicas (dermis profunda) con diferentes fármacos según las patologías a tratar. Es utilizada en distintas especialidades médicas, siendo especialmente interesante su uso en dolor. http://zl.elsevier.es/es/revista/rehabilitacion-120/mesoterapia-como-opcion-terapeutica-patologia-dolorosa-aparato-13184116-originales-2010

CREMA DE CAPSICINA: Producto irritante a base de extracto de guindilla, que se aplica 2-3 veces al día. Actúa sobre las fibras C implicadas en la transmisión del dolor bloqueando la liberación de sustancia P, principal neurotransmisor del dolor. No hay estudios consistentes sobre su uso en esta patología.

INFILTRACIÓN DE FACTORES DE CRECIMIENTO:
La utilización de factores de crecimiento plasmático se ha mostrado efectiva en el tratamiento de diferentes patologías entre las que se encuentran la epicondilitis en el codo y la tendinitis rotuliana en la rodilla. 

Se ha empezado a utilizar en esta patología pero la eficacia a medio y largo plazo presenta todavía poca evidencia.

ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPOREAS (ESWT): Hay dos tipos de ondas de choque, las radiales y las focalizadas (más potentes, con más penetración y más eficaces que las radiales, con resultados cercanos al 75%)
Existen estudios a favor y en contra sobre su utilidad. Como experiencia propia he de deciros que se obtiene muy buenos resultados aplicadas en fascitis plantares de más de 3 meses de evolución cuando han fracasado el resto de los tratamientos y siempre antes de cualquier otra técnica invasiva (agresiva). http://video.hospitalesnisa.com/descargas/NUEVO%20ondas%20de%20choque%2013%2002%2012%20ALTA%20HVC.pdf
Estas ondas tienen un efecto antiinflamatorio, analgésico e inducen la reparación de los tejidos dañados al estimular la producción de colágeno, mejorando la calidad del tejido.

TRATAMIENTOS INVASIVOS:
EPI (Electrolisis Percutanea intratisular) ecodirigida. A través de una aguja de acupuntura y gracias a la electrolisis se induce un proceso inflamatorio de carácter local, estimulando la posterior reparación del tejido blando de la fascia. Todavía no existen suficientes estudios serios que muestren evidencia científica.
 
COABLACIÓN MEDIANTE RADIOFRECUENCIA (TOPAZ):
Es la utilización de la radiofrecuencia para destruir el tejido dañado a una temperatura de 50 grados en impactos de 0,5 segundos. Esta destrucción tisular pone en marcha un mecanismo que hace que se regenere un nuevo tejido sano a partir de nuevas células madre del propio organismo.
       
CIRUGÍA :
El fin de la cirugía nunca es la de quitar el espolón de calcáneo, es realizar una fasciotomía (corte en la fascia plantar de sus dos terceras partes) mediante endoscopia. Se realiza en régimen ambulatorio y con anestesia local. 
  
¿CUAL ES LA EVOLUCIÓN NATURAL?. PRONOSTICO:
El 80% de las FP se solucionan en un periodo de 12 meses sin hacer nada.

MI CONSEJO, como médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación es:

MAS VALE PREVENIR: 

La gran cantidad de tratamientos disponibles para esta patología, es indicativo que ninguno de ellos es demasiado efectivo. Por tanto le damos la razón al refranero español de “más vale prevenir que curar”. El mejor tratamiento para cualquier enfermedad es su prevención.

Controla el peso. Intenta perder los kilos que te sobran, manteniendo una alimentación equilibrada huyendo de las dietas milagro.

Revisa el calzado. Utiliza zapatillas con mayor amortiguación para el entrenamiento, dejando para la competición el calzado más ligero. También se pueden utilizar plantillas correctoras personalizadas en caso de defectos de pisada, acopladas a una zapatilla neutra.

Haz un buen calentamiento, con una carrera suave de 5-10 minutos antes del entrenamiento.

Haz estiramientos específicos de la fascia plantar y del tendón de Aquiles, al menos 2 veces al día.

Modifica tu actividad física y/o deportiva para disminuir los impactos sobre el talón: entrenamiento en superficies blandas (hierba, tierra…), disminuir la intensidad del entrenamiento o cambiar de actividad durante un tiempo (bicicleta, natación, eliptica).

A MI PERSONALMENTE NO ME GUSTA ACONSEJAR EL REPOSO DEPORTIVO A MIS PACIENTES, PORQUE ES DIFÍCIL QUE UN DEPORTISTA HAGA REPOSO, POR LO TANTO INDICO DEPORTES ALTERNATIVOS O ADAPTADOS A LA LESIÓN.  A NINGÚN DEPORTISTA NOS GUSTE PARAR, Y ES QUE ESTO DEL DEPORTE ENGANCHA

Aplica hielo (crioterapia). Es un antiinflamatorio y analgésico barato y sin efectos secndarios destacados. 10-15 minutos unas 3-4 veces al día y especialmente después del entrenamiento.

Si con esto no es suficiente, consulta con un médico que trate con deportistas para que te adapte individualmente el tratamiento más adecuado dentro de la gran variedad comentada anteriormente.

"CORRO LUEGO RESISTO"




13 comentarios:

  1. Muy interesante el artículo, aunque ojalo no pillemos una fascitis de esas

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    1. Gracias por tu comentario. Pues ya sabes a correr con cabeza

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  2. Hola he visto tu articulo y me gustaría preguntarte cosas sobre mi fascitis y el tratamiento con ondas de choque, como me pongo en contacto contigo?
    Julio

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    1. Si me envias tu email, lo comentamos en privado

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  3. Claro y conciso. Muchas gracias
    Felipe

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  4. Jorge, una pregunta. Yo también sufro de Fascitis plantar después de correr más de 30 minutos a un ritmo más bien bajo y ya no sé que hacer.

    He estado mirando y tu también comentas de hacer estiramientos de la fascia antes de empezar, me puedes decir cuales?

    Gracias, que dios se lo pague.

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    1. Hola japapi, me alegra que hayas leído mi blog, aunque no me alegra lo de tu fascitis.

      Te aconsejo en primer lugar valorar el estado de tus zapatillas, si son nuevas, ¿son adecuadas a tu pisada?. Lo segundo un buen calentamiento, yo siempre realizo los estiramientos que se ven el blog (última imagen).

      Muy interesante es realizar ejercicio excéntrico de la musculatura posterior de la pierna, gemelo y soleo (en un escalón, ponerse de puntillas utilizando las dos piernas y bajar solo con una pierna, hacerlo con la rodilla estirada para el gemelo y la rodilla flexionada para el soleo).

      Otra cosa que he utilizado cuando me ha dolido la fascia es una plantilla tipo Ortoestatic (http://www.ortoprono.es/es/productos/producto.php?p_producto_id=106).

      Si con todo esto no mejoras, te aconsejo que te vea un Médico Rehabilitador, un Traumatologo o un Médico deportivo.

      Suerte

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  5. EXCELENTE ARTÍCULO AMIGO!!!! INTEGRAS TODO LO RESPECTIVO!!!!! COMO ME PUEDO PONER EN CONTACTO CONTIGO PARA ASESORÍAS SOBRE MI FASCITIS PLANTAR???? ESPERO TU RESPUESTA!! GRACIAS POR BRINDAR VALIOSA INFORMACIÓN! SALUDOS DESDE MÉXICO.

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    1. Me llego tu mail, pero google advertía de una posible suplantación. Por si acaso te lo revisas. De todas formas si tus dudas las colocas aquí yo intentaré responderte. Quizás tus dudas también la tenga otro lector del blog y le pueda servir a él también.

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  6. Traslado la duda que me ha llegado de uno de los lectores del blog:
    QUE TAL!!! ANTES QUE NADA MUCHAS GRACIAS POR TU ATENCIÓN!

    MIRA, SOY CORREDOR DE MEDIO FONDO. Y DESDE HACE COMO 5 MESES USÉ UNOS TENIS DE MALA CALIDAD, DE AHÍ SE VINO MI FASCITIS PLANTAR.

    BUENO, LO ACTUAL ES QUE YA HE IDO A TERAPIAS DE ULTRASONIDO, LASER Y CON "ELECTRICIDAD". Y NO HE SENTIDO MEJORÍA.

    UN TRAUMATÓLOGO ME RECETÓ LAS PASTILLAS PROFENID RETARD (KETOPROFENO) DE 200mg. ESTAS PASTILLAS SÓLO LAS TOMÉ POR 20 DIAS, Y SI ME SENTÍ MUY ALIVIADO MIENTRAS LAS TOMABA. EL DETALLE ES QUE SÓLO LAS TOMÉ Y NO LAS MEZCLÉ CON TERAPIAS DE REHABILITACIÓN EN ESE MOMENTO, ASÍ QUE TERMINÉ DE TOMARLAS Y SE VINO EL DOLOR OTRA VEZ.

    MIRA, EH LEÍDO TU SITIO Y TENGO DUDA EN LAS BOTAS ORTOPÉDICAS, CUÁNTO SE DEBEN DE APRETAR PARA QUE ESTIRE LA FASCIA? Y TAMBIÉN QUIERO SABER SI EXISTEN ALGUNAS OTRAS PASTILLAS QUE ME AYUDEN A DESINFLAMAR LAS FASCIAS, UNAS QUE SEAN MEJORES A LAS QUE TE MENCIONO ARRIBA.

    ME ES DE MUCHA AYUDA TU PÁGINA Y ESPERO TU RESPUESTA. SOY ESTUDIANTE DE UN TECNOLÓGICO Y NO TENGO MUY BUEN SUSTENTO ECONÓMICO PARA IR A FISIOTERAPIAS Y TRAUMATÓLOGOS.

    MUCHAS GRACIAS POR TU APOYO!

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    1. Hola Lucio de nuevo.
      Las botas ortopédicas (las de reposo nocturno), suelen dejar el tobillo-pie en una postura neutra, es decir, a 90º ó más de flexión dorsal. En cuanto a lo apretadas que tienen que estar, deben de mantener una tensión que te permita el descanso nocturno y no corte la circulación del pie. Lo más importante es la posición en estiramiento de la fascia y no lo apretadas que estén. Con el sueño lo normal es que el pie caiga (se relaja el tendón de Aquiles y la fascia), las botas mantienen el estiramiento de la fascia gracias a esa posición del tobillo en >90º.
      En cuanto a que antiinflamatorio (AINE) es más bueno, decirte que el que te han prescrito te da buenos resultados, pues te quita el dolor. No hay un AINE mejor que otro. El problema de la fascia es que es un tejido poco vascularizado (le llega poca sangre), por lo que la cantidad de antiinflamatorio que le llega es poco también, a diferencia de lo que ocurre en el músculo u otro tejido bien vascularizado.
      Si dispones de poco dinero, pues entonces realiza muchos estiramientos, utiliza un calzado con algo de tacón para que la fascia estire menos de su inserción en el calcáneo mientras andas, date masajes tú mismo en la fascia, incluso con un cubito de hielo. Practica deportes alternativos que no supongan impacto sobre el talón como natación, bicicleta y así no perderás tu forma física. Y sobre todo mucha paciencia, piensa que el 80% de las facitis plantares se solucionan sin hacer nada especial.
      Mucha suerte.

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  7. Hola Jorge, llevo desde los 13 años corriendo y tengo 46, y ahora espolón y cambio de actividad de correr a bici, en fin espero que desaparezca pronto que lo mio es correr, pero me ha gustado leer el artículo, saludos.

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    1. Gracias por tu comentario. Espero que te recuperes pronto

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Tiempo en la cima del Everest